卵巢,腹腔,造影,胚胎,切口
提問: 請教婦科專家，輸卵管積水該如何治療？ 問題補充: 我今年39歲，今天做了個B超，結果：右附件囊性包塊（輸卵管積水？） 医师解答: 建議你去正規醫院婦科就診，掛個專家號，咨詢治療方案。推薦一文，供你參考：輸卵管積水 現代醫學病名。今中西醫結合臨床亦常用。為慢性輸卵管炎癥中較為常見的類型。在輸卵管炎后，或因粘連閉鎖，粘膜細胞的分泌液積存于管腔內，或因輸卵管炎癥發生峽部及傘端粘連，阻塞后形成輸卵管積膿，當管腔內的膿細胞被吸收后，最終成為水樣液體。也有的液體被吸收剩下一個空殼，當做造影時顯示出積水影。輸卵管積水阻塞常見原因人工流產、自然流產、藥流、引產、不潔性交、盆腔感染等導致輸卵管壁粘連、充血、水腫而阻塞，導致精子與卵子不能夠結合，最終導致不孕癥。輸卵管積水的臨床表現輸卵管炎癥急性期時患者常有腹痛病史，而一般輸卵管積膿變為漿液性即輸卵管積水或積水被機體吸收后，炎癥往往早已痊愈，所以輸卵管積水的患者平時多無腹痛癥狀。由于輸卵管積水時，輸卵管擴張部和未擴張部的管腔仍可相通，故病人常有間斷性陰道排液,不孕往往為輸卵管積水的唯一表現。輸卵管積水的檢查：輸卵管積水的診斷臨床上常用的有造影，超聲和腹腔鏡。輸卵管造影：是目前確診輸卵管積水的最簡便可靠的方法 ，x線顯示，輸卵管全程顯影并見傘端曾粗擴張，20分鐘后延遲片示雙側輸卵管殘留影，盆腔內無造影劑彌散。超聲診斷：某些輸卵管積水可以在超聲上顯示出來，但是 超聲只能提示有液性暗區而不能最終確診是否有積水，多在驗證的急性期顯示出來，超聲示子宮一側或者雙側出現不規則液性暗區，呈臘腸狀，管內可見異常回聲等。腹腔鏡可以直接確診輸卵管積水，在腹腔鏡下可以看到傘端和周圍的粘連情況已經判定輸卵管的功能，但是由于腹腔鏡是有創檢查且費用昂貴，一般不做為首選檢查，多在造影確診后治療時應用。 其它還有一些醫院用通水等檢查方法，由于風險大已經被淘汰。輸卵管積水的治療：輸卵管傘端造口術輸卵管造口術適用于輸卵管近端通暢，遠端有積水、閉鎖的病人。 手術方法：腹聯鏡下輸卵管造口手術首先充分游離輸卵管與其他組織的粘連。經宮頸行輸卵管通液，使遠端閉鎖的輸卵管傘端彭大，用無損傷抓鉗將輸卵管固定于子宮宮底。盡可能在原輸卵管開口處用二氧化碳激光或微型剪刀作十字切口。如原開口無法辨認，可在輸卵管壁最薄處無血管區作“十”字切口。將抓鉗放入切口反復開合幾次至切口大小滿意為止。切口方向盡量朝向卵巢方向，以便日后拾卵。用無創傷鉗抓住新切口處的輸卵管內膜，使其向外翻出。為使切開的瓣膜保持外翻的狀態，防止新切口再度粘連，可用散焦激光，或低功率微型雙極電凝處理新切開瓣膜的漿膜面。使其表面組織皺縮達到使切緣外翻的目的。也可用4一0可吸收線直接將切開之瓣膜外翻縫合于輸卵管漿膜面。術中持續用含肝素的林格乳酸液沖洗創面。術畢盆腔可放入乳酸林格液，或透明質酸鈉以及抗生素、糖皮質激素和解痙類等藥物以防止粘連發生。術中若發現輸卵管有周圍粘連時可行輸卵管周圍粘連分離術以使其盡可能恢復期正常的生理功能，這里我再順便講一下腹腔鏡下輸卵管周圍粘連分離術的操作方法： 輸卵管卵巢粘連松解術：輸卵管、卵巢粘連在不孕癥、慢性盆腔痛的病人中十分常見。多由感染、子宮內膜異位癥及既往手術所致。通常附件會固定于闊韌帶后葉或側盆壁。輸卵管傘端往往被包裹。嚴重時附件可被包裹在子宮直腸窩內，手術時極易損傷腸管。 手術方法：為使手術能夠順利進行，多需3～4個腹部穿刺點。在進第1個穿刺套管時，應特別小心，防止對粘連的腸管、網膜造成損傷。腹腔充氣、置鏡成功后，應在監視器下插入其他附屬套管。盆腹腔內如有腸管的粘連，應先將其分離，然后把腸管推向病人頭端，此時盆腔臟器可完全暴露。首先看清輸卵管、卵巢與周圍器官的關系，粘連的性質、范圍、程度。一般先松解卵巢的粘連，卵巢松解后輸卵管多也能隨之游離。 操作時應使用無創抓鉗牽拉欲分離部位二側組織，使之保持一定的張力。對薄的無血管粘連帶可直接用剪刀剪開。而厚的有血管粘連帶應先用雙極電凝后再切斷。粘連松解的另一辦法是使用水沖洗分離法。這需要專用的沖吸泵。它可直接將疏松的粘連分開。而對于較致密的不同器官間的粘連如腸管、卵巢等，它可形成剝離面或在粘連之中產生潛在的腔隙以利于下一步的銳分離，減少損傷。 對于卵巢與輸卵管本身的粘連，特別是輸卵管傘端的粘連應特別小心。盡可能避免對卵巢表面和輸卵管傘的損傷。否則術后又會形成新的粘連。此時，可將乳酸林格液注入子宮直腸窩內，使卵巢輸卵管漂浮其中，清楚看到卵巢表面和輸卵管傘的膜狀粘連。鉗夾粘連帶用微型剪刀剪除之。此處粘連帶多無血管，因此盡量不用電凝或激光。因其可產生熱損傷而形成新的粘連。手術完成后盆腔內可放人乳酸林格液150～200ml或透明質酸鈉一支預防術后粘連。具體操作步驟如下： 1、術前常規準備，安置尿管和經陰道插入子宮一個造影管。這個造影管是術中用的，用以檢查術中輸卵管是否通暢及使遠端閉鎖的輸卵管傘端彭大以便于操作。 2、按常規切開腹壁各層，探查盆腔后，提輸卵管于手術野，取輸卵管遠端做十字形或＊形切口。 3、紋式鉗輕輕提起切口的邊緣。 4、經造影管注生理鹽水與美藍液檢查輸卵管是否通暢，觀察輸卵管管腔內粘膜皺襞是否豐富，組織是否健康。 5、將輸卵管粘膜面翻出，在無血管區管壁上作數個短的縱形切開，使之成花瓣狀或者類似自然傘形態。 6、用4—0無損傷可吸收縫線仔細地將輸卵管粘膜面與漿膜面間斷縫合，使輸卵管的切口邊緣無出血，而又有自然傘形態。 7、保留抗生素、透明質酸酶、糖皮質激素和解痙類等防粘連的藥物。 8、查無滲血后常規關腹，術后三天行宮腔注藥以鞏固治療。 術式評價：該手術本身并不復雜，難度不大。造口成功的關鍵是新形成的瓣膜要保持在外翻的狀態，并維持其通暢性。手術操作盡可能精細，避免對輸卵管漿膜、黏膜造成新的損傷。盡管如此，仍很難完全避免術后發生新的粘連。影響術后妊娠與否主要取決于術前輸卵管病變的深度與廣度。如果輸卵管與周圍廣泛粘連或管壁全層受累、增厚變硬或內膜形成瘢痕，即使手術使輸卵管的通暢性得以恢復，即手術成功，但由于輸卵管拾卵功能無法恢復，術后妊娠的機會仍很小。總的術后妊娠率為20 ％左右，宮外孕發生率為5％～18％。對嚴重粘連，術后二年仍未妊娠則應行試管嬰兒技術。因此專業醫生術前通過經X線的輸卵管造影檢查片子的閱讀來正確預測輸卵管術后功能恢復如何就顯得至關重要了。如考慮到術后功能恢復較差應放棄輸卵管造口術治療，以盡可能的減少與避免患者不必要醫療損害與風險。如果你通過經X線的輸卵管造影檢查診斷為輸卵管積水，你可以把你的子宮輸卵管造影檢查片子通過數碼相機拍下來發到中華輸卵管專業網的輸卵管專業論壇bbs.91zn.cn上，讓我們的輸卵管專業醫生對你的子宮輸卵管造影檢查片子進行詳細的閱讀，以了解是否適合于輸卵管造口術。 術中操作要點如下： （1）手術力求經細輕柔，用11號刀尖或小解剖剪刀分離粘連，切忌撕拉，切開輸卵管漿膜及系膜時勿損傷系膜內的血管，以防影響血液供應。 （2）任何一種造口方法，造口部分均應開口于卵巢，尤其是壺腹部造口更應緊緊貼近卵巢以便于拾卵。 術后處理： （1）用廣譜抗生素至少1周，酌情用抗組織胺藥物，減輕手術部位水腫。 （2）術后三天可酌情行輸卵管通液術以鞏固療效，但沒必要反復通液治療，以防增加創傷和感染及傘端再次梗阻后導致輸卵管傘端破裂的可能。 主要并發癥就是有宮外孕的可能，所以傘端造口術后懷孕的患者應及早查B超以排除宮外孕的可能。為什么說輸卵管傘端積水造口術后的妊娠率只有20 ％這個問題首先應從輸卵管傘端的生理功能談起：輸卵管傘部由漿膜、平滑肌和粘膜組成，位于壺腹部的遠端，如一把撐開的傘覆蓋于卵巢的表面。它的頂端為輸卵管腹腔端的開口，直徑為1～1．5cm。傘部肌纖維稀少，但粘膜皺折豐富。粘膜上皮由纖毛細胞和分泌細胞組成。正常情況下，粘膜上皮細胞的纖毛細胞占60％以上，且纖毛的運動朝向宮腔，這種纖毛的擺動有助于卵子的輸送。卵子的撿拾通常是通過輸卵管傘端纖毛和卵巢表面的直接接觸來實現。這時，卵巢韌帶和輸卵管傘必須動作協調，與卵巢系膜和輸卵管系膜一起，使卵巢的轉動與輸卵管傘在卵巢上的動作互相配合，使卵子能順利進入輸卵管。 所以影響輸卵管造口術后妊娠率低的主要因素是因輸卵管炎癥可能會破壞輸卵管傘端的粘膜與纖毛細胞，對于嚴重輸卵管傘端積水的患者，有時即便傘端造口成功，也因纖毛的破壞而影響其正常的拾卵功能從而影響受孕。其次就是傘端造口術后傘端還有再次粘連梗阻的可能。傘端造口術后若在不避孕的情況下觀察半年不懷孕可重做子宮輸卵管造影檢查以了解輸卵管的通暢情況，如輸卵管傘端再次梗阻只有做試管嬰兒。對于傘端造口術后通過造影復查輸卵管亦通暢的患者，若在排除排卵、男方精子質量及免疫等因素觀察至2年不孕者也應做試管嬰兒治療。對于確診為輸卵管結核者，應放棄手術治療。雙側輸卵管積水直徑3CM以上者，術后即使管道通暢，其功能亦很難恢復，受孕機會極少。對于輸卵管傘端造口術是開腹效果好呢？或是腹腔鏡下傘端造口術好腹腔鏡下傘端造口術屬于微創，手術傷口小、組織損傷小，病人恢復快，住院期短，術后疼痛及腹脹輕，胃腸功能恢復快。一般患者術后當天即能下床活動，進食，自行小便。但是腹腔鏡的缺點也很多，因為腹腔鏡是在屏幕下操作其精細程度相對開腹來說差一些。腹腔鏡手術的費用高，需要4000－5000元有的醫院高達上萬元，一般的家庭承受不了，而且腹腔鏡操作過程中用了電凝電燒本身對輸卵管組織就有一定的破壞。開腹傘端造口術是在直視下用手親自操作的，其精細程度較腹腔鏡稍高，對輸卵管自身的損傷與損害較小，功能恢復較腹腔鏡手術稍高，術后妊娠率稍高。但由于要全層切開腹壁，對機體的創傷相對較大，費用較低。 兩種的術后成功率差不多都是20%左右。關于輸卵管積水對IVF–．ET的影響1．輸卵管積水對子宮內膜容受性的影響：輸卵管積水的潴留液體流至宮腔，①造成宮腔積水，能機械性干擾胚胎與子宮內膜的接觸，在超排卵時輸卵管積水可能增大，流入宮腔液體量隨之增多；②輸卵管積水含有微生物、碎屑和毒性物質可直接進入宮腔，輸卵管積水的存在使組織釋放出細胞因子、前列腺素、白細胞趨化因子和其他炎性復合物，直接或通過血液、淋巴管轉運而作用子宮內膜，這些物質參與調節輸卵管和子宮運動，影響胚胎著床；另外輸卵管積水患者種植窗期間子宮內膜β一整合素水平下降，亦可影響子宮內膜容受性；③輸卵管積水常由感染引起，且多為上行感染，造成子宮內膜損傷，留下永久性的對胚胎種植容受性的影響。 2．輸卵管積水對胚胎的毒性作用：胚胎著床亦取決于胚胎質量。Sachdev等將鼠胚分別在對照組及三種不同輸卵管積水濃度的條件下培養，結果示輸卵管積水能影響鼠胚囊胚的形成，阻滯胚胎發育，其毒性作用與輸卵管積水量及濃度有關。來自輸卵管積水的毒性物質在胚胎移植時流人子宮腔，對移入宮腔的胚胎產生毒素作用，影響其發育，減低其著床能力，降低胚胎種植率及妊娠率，增加流產率。 另外在超排卵中B超監測可發現少數輸卵管積水呈進行性增大，會被誤認為發育卵泡，在做試管嬰兒時此現象一方面會引起用藥誤導，提早給予HCG，導致取卵時成熟卵細胞比率下降。另一方面B超監測下經陰道取卵過程中誤穿輸卵管積水，積水直接污染卵細胞，影響卵細胞受精及受精卵發育。 輸卵管積水可引起不孕，對輸卵管積水所致不孕的處理不同學者意見不一： 1．有學者考慮輸卵管已阻塞，而行IVF–ET治療，但其種植率、妊娠率不高，流產率較高，原因如上所述。 2．有部分學者則認為既然輸卵管積水降低了IVF–ET的妊娠率，則在IVF–ET之前行輸卵管積水切除術，消除輸卵管積水對卵子、胚胎的毒性作用，去除輸卵管積水對子宮內膜容受性的損害，清除潛在的輸卵管炎癥及可能產生的毒素，從而改善胚胎質量及胚胎的種植環境，以提高IVF–ET妊娠率。這對輸卵管嚴重積水，輸卵管功能已完全喪失，行輸卵管保守手術治療無效者不失為一種迫不得已的方法。但輸卵管切除術可能對卵巢功能有影響，Mc一Comb等通過結扎兔輸卵管卵巢系膜內血管，同側卵巢排卵數明顯減少。Zackrisson等實驗發現如迅速減少鼠卵巢血流則明顯抑制鼠卵巢的排卵功能，Lass A等發現手術側卵巢雖然體積無明顯縮小，但行IVF–ET時其發育的卵泡數和回收的卵子數明顯減少，手術可能影響卵巢的血液供應和卵泡發育。本研究結果亦示：在IVF–ET之前行輸卵管積水切除術，可改善IVF–ET的種植率及臨床妊娠率，但獲卵數減少。提示切除積水的輸卵管并非最佳方案，可破壞同側輸卵管一卵巢系膜間的血運供應及神經，而影響該側卵巢的激素分泌及卵泡發育，在切除輸卵管時，應緊貼其下，盡量保留其系膜。 3．部分學者則主張如果輸卵管積水不嚴重，有可能恢復其功能者，應盡量保留輸卵管，在腹腔鏡或剖腹顯微手術下行輸卵管傘端或壺腹部造口術，本手術優點為保留輸卵管，避免影響同側卵巢血流；可引流輸卵管積水到腹腔，減少流人宮腔的液體量，手術治療后再行抗感染治療，部分輸卵管可恢復其功能，可能自然妊娠，宮內妊娠率為約為20％；如果輸卵管積水嚴重，其功能已嚴重損害，輸卵管積水造口術治療無效，再行IVF–ET其妊娠率亦可提高；其缺點是有較高的異位妊娠率，個別輸卵管積水患者會復發。報以在IVF–ET之前行輸卵管積水造口術可改善IVF–ET的種植率及臨床妊娠率，但注意監測異位妊娠的發生。 綜上所述，輸卵管積水患者未處理行IVF–ET其種植率、臨床妊娠率較低，流產率較高，在IVF–ET前切除積水的輸卵管或行輸卵管造口術，可提高IVF–ET的種植率及臨床妊娠率，降低流產率，行輸卵管積水造口術對卵巢功能影響較小，術后加強抗感染有可能恢復其功能，但個別患者復發，同時應注意異位妊娠的發生；切除積水的輸卵管可避免異位妊娠的發生，但可能影響同側卵巢儲備功能，應慎重考慮。所以對于雙側輸卵管傘端積水或只有一側輸卵管且是傘端積水的患者是行傘端造口術或試管嬰兒應由患者根據自身的經濟情況及具體病情自行決定。介入是否適合輸卵管積水 根據我們河南省商丘市民權縣中醫院不孕中心的經驗介入是不適合治療輸卵管積水的，經X線的介入復通術是近些年才出現的一種新興的解決輸卵管問題的方法，由于其成功率高，創傷小，并發癥少等優點給輸卵管性不孕的患者帶來了光明，但是介入也有它的局限性。對于輸卵管壺腹部與傘端梗阻，介入也只能望管興嘆，心有余而力不足了。介入復通術是不適合輸卵管積水情況的。 因為介入用的導絲只是一根極細的鉑金導絲，在輸卵管的間質部、峽部它可以大顯身手，但是一到壺腹部與傘端就不行了，因為輸卵管遠端管腔比較開闊而且走行迂回曲折，壺腹部管腔充滿了富含復雜皺折的粘膜，且富含微纖毛，導絲在管腔內容易打折彎曲，不易向遠端伸展，可惜了一套造價頗高的鉑金導絲！在此真是英雄無用武之地了！即便能通過壺腹部到達輸卵管傘端，由于輸卵管積水是輸卵管傘端因炎癥引起的傘端閉鎖，呈盲袋狀擴張，豈不知輸卵管傘端復通成功也就意味著輸卵管的傘端穿孔！不可能對自身的拾卵功能有任何的幫助，只能增加其醫療損害！所以輸卵管傘端積水堵塞不能應用輸卵管介入復通術來進行治療。中醫治療輸卵管積液中醫是祖國傳統醫學的瑰寶，中醫的存在主要在于中醫具有其獨特的療效，一些西醫根本無法解釋的疾病中醫能治愈，比如一些慢性疾病，西醫就不可能一直靠抗菌素進行治療，短期的抗生素治療是完全可以，長期的應用或依靠抗生素會適得其反，還會引起諸多負作用。再比如盆腔積液，輸卵管積液，因積液病灶周圍沒多少肌肉和血管，積液本身也并非細菌所致，所以西醫輸液打針抗菌素用量再大，卻很難到達患處，因而治療效果不盡人意。中醫認為輸卵管積液積水屬中醫所說的“帶下病”、“少腹痛”、“腰痛”“經病疼痛”等范疇。中醫辨證多屬下焦濕毒下注，寒邪侵襲，氣血瘀滯，經脈不通，氣機不暢。下焦為肝腎二臟與沖任二脈所居之地，濕毒稽留，濕毒，寒邪內侵，氣機阻滯，血脈瘀阻，致使肝失疏泄，腎不化水，任脈不利，沖脈不固，諸癥漸致而成，引發諸多不適癥狀和病理表現。因此，中醫治療輸卵管積液積水以解毒祛濕、驅寒，暖宮，利水，消炎，化痛，通絡，散結，活血，化瘀，兼顧扶正固本為基本法則中醫治療輸卵管積液,采用扶正固本，解毒，祛濕，驅寒，暖宮，利水，消炎，化痛，通絡，散結，活血，化瘀，整體兼顧為基本法則。在繼承先輩傳統中醫祖傳用藥的基礎上，經過近幾十年的臨床實踐和經驗總結，精心炮制成以血竭，當歸，乳沒，土茯苓，甘草等20多味中草藥組成藥方為主，臨床結合患者的實際病情加減調整施治。以扶正固本，解毒，祛濕，驅寒，暖宮，利水，消炎，化痛，通絡，散結，活血，化瘀為主治療輸卵管積液取得了很好的效果，諸藥方固本復元，調節內分泌，調節機體平衡，提高免疫能力，修復病灶病損組織，疏通輸卵管，恢復卵巢和輸卵管等生殖器官的正常功能。其藥方的藥理作用較為廣泛，具有加強機體免疫力、補血，補氣，改善微循環、降低毛細血管通透性、排毒解毒、中和細菌毒素，祛濕、利水，促進盆腔局部的血液循環和改善組織營養狀態，興奮子宮，軟化輸卵管疤痕,調節合成代謝、促進炎癥物質和積液的消散吸收，松解剝離疤痕粘連等作用，因藥物的配方獨特合理，藥量足，藥效充分，采購配藥時均選用地道中藥，所以療效很好，在臨床上取得可喜的成績。患者口服此藥其小腹痛（左側或右側或雙側），腰骶部疼痛，腰痛，腰酸下墜,腰骶酸痛等癥很快就得到了緩解和消失，附件炎,輸卵管積液,粘連很快得到了控制和治愈，我們的中藥治療附件炎輸卵管積液和西醫相比具有不作輸卵管通液，不抽出輸卵管積液，不用進行化驗檢查，不打針，不輸液，不作過敏試驗，不作理療，療程短，見效快，治愈快的優點，因而深受患者的好評。
提問: 請教婦科專家，輸卵管積水該如何治療？ 問題補充: 我今年39歲，今天做了個B超，結果：右附件囊性包塊（輸卵管積水？） 医师解答: 建議你去正規醫院婦科就診，掛個專家號，咨詢治療方案。推薦一文，供你參考：輸卵管積水 現代醫學病名。今中西醫結合臨床亦常用。為慢性輸卵管炎癥中較為常見的類型。在輸卵管炎后，或因粘連閉鎖，粘膜細胞的分泌液積存于管腔內，或因輸卵管炎癥發生峽部及傘端粘連，阻塞后形成輸卵管積膿，當管腔內的膿細胞被吸收后，最終成為水樣液體。也有的液體被吸收剩下一個空殼，當做造影時顯示出積水影。輸卵管積水阻塞常見原因人工流產、自然流產、藥流、引產、不潔性交、盆腔感染等導致輸卵管壁粘連、充血、水腫而阻塞，導致精子與卵子不能夠結合，最終導致不孕癥。輸卵管積水的臨床表現輸卵管炎癥急性期時患者常有腹痛病史，而一般輸卵管積膿變為漿液性即輸卵管積水或積水被機體吸收后，炎癥往往早已痊愈，所以輸卵管積水的患者平時多無腹痛癥狀。由于輸卵管積水時，輸卵管擴張部和未擴張部的管腔仍可相通，故病人常有間斷性陰道排液,不孕往往為輸卵管積水的唯一表現。輸卵管積水的檢查：輸卵管積水的診斷臨床上常用的有造影，超聲和腹腔鏡。輸卵管造影：是目前確診輸卵管積水的最簡便可靠的方法 ，x線顯示，輸卵管全程顯影并見傘端曾粗擴張，20分鐘后延遲片示雙側輸卵管殘留影，盆腔內無造影劑彌散。超聲診斷：某些輸卵管積水可以在超聲上顯示出來，但是 超聲只能提示有液性暗區而不能最終確診是否有積水，多在驗證的急性期顯示出來，超聲示子宮一側或者雙側出現不規則液性暗區，呈臘腸狀，管內可見異常回聲等。腹腔鏡可以直接確診輸卵管積水，在腹腔鏡下可以看到傘端和周圍的粘連情況已經判定輸卵管的功能，但是由于腹腔鏡是有創檢查且費用昂貴，一般不做為首選檢查，多在造影確診后治療時應用。 其它還有一些醫院用通水等檢查方法，由于風險大已經被淘汰。輸卵管積水的治療：輸卵管傘端造口術輸卵管造口術適用于輸卵管近端通暢，遠端有積水、閉鎖的病人。 手術方法：腹聯鏡下輸卵管造口手術首先充分游離輸卵管與其他組織的粘連。經宮頸行輸卵管通液，使遠端閉鎖的輸卵管傘端彭大，用無損傷抓鉗將輸卵管固定于子宮宮底。盡可能在原輸卵管開口處用二氧化碳激光或微型剪刀作十字切口。如原開口無法辨認，可在輸卵管壁最薄處無血管區作“十”字切口。將抓鉗放入切口反復開合幾次至切口大小滿意為止。切口方向盡量朝向卵巢方向，以便日后拾卵。用無創傷鉗抓住新切口處的輸卵管內膜，使其向外翻出。為使切開的瓣膜保持外翻的狀態，防止新切口再度粘連，可用散焦激光，或低功率微型雙極電凝處理新切開瓣膜的漿膜面。使其表面組織皺縮達到使切緣外翻的目的。也可用4一0可吸收線直接將切開之瓣膜外翻縫合于輸卵管漿膜面。術中持續用含肝素的林格乳酸液沖洗創面。術畢盆腔可放入乳酸林格液，或透明質酸鈉以及抗生素、糖皮質激素和解痙類等藥物以防止粘連發生。術中若發現輸卵管有周圍粘連時可行輸卵管周圍粘連分離術以使其盡可能恢復期正常的生理功能，這里我再順便講一下腹腔鏡下輸卵管周圍粘連分離術的操作方法： 輸卵管卵巢粘連松解術：輸卵管、卵巢粘連在不孕癥、慢性盆腔痛的病人中十分常見。多由感染、子宮內膜異位癥及既往手術所致。通常附件會固定于闊韌帶后葉或側盆壁。輸卵管傘端往往被包裹。嚴重時附件可被包裹在子宮直腸窩內，手術時極易損傷腸管。 手術方法：為使手術能夠順利進行，多需3～4個腹部穿刺點。在進第1個穿刺套管時，應特別小心，防止對粘連的腸管、網膜造成損傷。腹腔充氣、置鏡成功后，應在監視器下插入其他附屬套管。盆腹腔內如有腸管的粘連，應先將其分離，然后把腸管推向病人頭端，此時盆腔臟器可完全暴露。首先看清輸卵管、卵巢與周圍器官的關系，粘連的性質、范圍、程度。一般先松解卵巢的粘連，卵巢松解后輸卵管多也能隨之游離。 操作時應使用無創抓鉗牽拉欲分離部位二側組織，使之保持一定的張力。對薄的無血管粘連帶可直接用剪刀剪開。而厚的有血管粘連帶應先用雙極電凝后再切斷。粘連松解的另一辦法是使用水沖洗分離法。這需要專用的沖吸泵。它可直接將疏松的粘連分開。而對于較致密的不同器官間的粘連如腸管、卵巢等，它可形成剝離面或在粘連之中產生潛在的腔隙以利于下一步的銳分離，減少損傷。 對于卵巢與輸卵管本身的粘連，特別是輸卵管傘端的粘連應特別小心。盡可能避免對卵巢表面和輸卵管傘的損傷。否則術后又會形成新的粘連。此時，可將乳酸林格液注入子宮直腸窩內，使卵巢輸卵管漂浮其中，清楚看到卵巢表面和輸卵管傘的膜狀粘連。鉗夾粘連帶用微型剪刀剪除之。此處粘連帶多無血管，因此盡量不用電凝或激光。因其可產生熱損傷而形成新的粘連。手術完成后盆腔內可放人乳酸林格液150～200ml或透明質酸鈉一支預防術后粘連。具體操作步驟如下： 1、術前常規準備，安置尿管和經陰道插入子宮一個造影管。這個造影管是術中用的，用以檢查術中輸卵管是否通暢及使遠端閉鎖的輸卵管傘端彭大以便于操作。 2、按常規切開腹壁各層，探查盆腔后，提輸卵管于手術野，取輸卵管遠端做十字形或＊形切口。 3、紋式鉗輕輕提起切口的邊緣。 4、經造影管注生理鹽水與美藍液檢查輸卵管是否通暢，觀察輸卵管管腔內粘膜皺襞是否豐富，組織是否健康。 5、將輸卵管粘膜面翻出，在無血管區管壁上作數個短的縱形切開，使之成花瓣狀或者類似自然傘形態。 6、用4—0無損傷可吸收縫線仔細地將輸卵管粘膜面與漿膜面間斷縫合，使輸卵管的切口邊緣無出血，而又有自然傘形態。 7、保留抗生素、透明質酸酶、糖皮質激素和解痙類等防粘連的藥物。 8、查無滲血后常規關腹，術后三天行宮腔注藥以鞏固治療。 術式評價：該手術本身并不復雜，難度不大。造口成功的關鍵是新形成的瓣膜要保持在外翻的狀態，并維持其通暢性。手術操作盡可能精細，避免對輸卵管漿膜、黏膜造成新的損傷。盡管如此，仍很難完全避免術后發生新的粘連。影響術后妊娠與否主要取決于術前輸卵管病變的深度與廣度。如果輸卵管與周圍廣泛粘連或管壁全層受累、增厚變硬或內膜形成瘢痕，即使手術使輸卵管的通暢性得以恢復，即手術成功，但由于輸卵管拾卵功能無法恢復，術后妊娠的機會仍很小。總的術后妊娠率為20 ％左右，宮外孕發生率為5％～18％。對嚴重粘連，術后二年仍未妊娠則應行試管嬰兒技術。因此專業醫生術前通過經X線的輸卵管造影檢查片子的閱讀來正確預測輸卵管術后功能恢復如何就顯得至關重要了。如考慮到術后功能恢復較差應放棄輸卵管造口術治療，以盡可能的減少與避免患者不必要醫療損害與風險。如果你通過經X線的輸卵管造影檢查診斷為輸卵管積水，你可以把你的子宮輸卵管造影檢查片子通過數碼相機拍下來發到中華輸卵管專業網的輸卵管專業論壇bbs.91zn.cn上，讓我們的輸卵管專業醫生對你的子宮輸卵管造影檢查片子進行詳細的閱讀，以了解是否適合于輸卵管造口術。 術中操作要點如下： （1）手術力求經細輕柔，用11號刀尖或小解剖剪刀分離粘連，切忌撕拉，切開輸卵管漿膜及系膜時勿損傷系膜內的血管，以防影響血液供應。 （2）任何一種造口方法，造口部分均應開口于卵巢，尤其是壺腹部造口更應緊緊貼近卵巢以便于拾卵。 術后處理： （1）用廣譜抗生素至少1周，酌情用抗組織胺藥物，減輕手術部位水腫。 （2）術后三天可酌情行輸卵管通液術以鞏固療效，但沒必要反復通液治療，以防增加創傷和感染及傘端再次梗阻后導致輸卵管傘端破裂的可能。 主要并發癥就是有宮外孕的可能，所以傘端造口術后懷孕的患者應及早查B超以排除宮外孕的可能。為什么說輸卵管傘端積水造口術后的妊娠率只有20 ％這個問題首先應從輸卵管傘端的生理功能談起：輸卵管傘部由漿膜、平滑肌和粘膜組成，位于壺腹部的遠端，如一把撐開的傘覆蓋于卵巢的表面。它的頂端為輸卵管腹腔端的開口，直徑為1～1．5cm。傘部肌纖維稀少，但粘膜皺折豐富。粘膜上皮由纖毛細胞和分泌細胞組成。正常情況下，粘膜上皮細胞的纖毛細胞占60％以上，且纖毛的運動朝向宮腔，這種纖毛的擺動有助于卵子的輸送。卵子的撿拾通常是通過輸卵管傘端纖毛和卵巢表面的直接接觸來實現。這時，卵巢韌帶和輸卵管傘必須動作協調，與卵巢系膜和輸卵管系膜一起，使卵巢的轉動與輸卵管傘在卵巢上的動作互相配合，使卵子能順利進入輸卵管。 所以影響輸卵管造口術后妊娠率低的主要因素是因輸卵管炎癥可能會破壞輸卵管傘端的粘膜與纖毛細胞，對于嚴重輸卵管傘端積水的患者，有時即便傘端造口成功，也因纖毛的破壞而影響其正常的拾卵功能從而影響受孕。其次就是傘端造口術后傘端還有再次粘連梗阻的可能。傘端造口術后若在不避孕的情況下觀察半年不懷孕可重做子宮輸卵管造影檢查以了解輸卵管的通暢情況，如輸卵管傘端再次梗阻只有做試管嬰兒。對于傘端造口術后通過造影復查輸卵管亦通暢的患者，若在排除排卵、男方精子質量及免疫等因素觀察至2年不孕者也應做試管嬰兒治療。對于確診為輸卵管結核者，應放棄手術治療。雙側輸卵管積水直徑3CM以上者，術后即使管道通暢，其功能亦很難恢復，受孕機會極少。對于輸卵管傘端造口術是開腹效果好呢？或是腹腔鏡下傘端造口術好腹腔鏡下傘端造口術屬于微創，手術傷口小、組織損傷小，病人恢復快，住院期短，術后疼痛及腹脹輕，胃腸功能恢復快。一般患者術后當天即能下床活動，進食，自行小便。但是腹腔鏡的缺點也很多，因為腹腔鏡是在屏幕下操作其精細程度相對開腹來說差一些。腹腔鏡手術的費用高，需要4000－5000元有的醫院高達上萬元，一般的家庭承受不了，而且腹腔鏡操作過程中用了電凝電燒本身對輸卵管組織就有一定的破壞。開腹傘端造口術是在直視下用手親自操作的，其精細程度較腹腔鏡稍高，對輸卵管自身的損傷與損害較小，功能恢復較腹腔鏡手術稍高，術后妊娠率稍高。但由于要全層切開腹壁，對機體的創傷相對較大，費用較低。 兩種的術后成功率差不多都是20%左右。關于輸卵管積水對IVF–．ET的影響1．輸卵管積水對子宮內膜容受性的影響：輸卵管積水的潴留液體流至宮腔，①造成宮腔積水，能機械性干擾胚胎與子宮內膜的接觸，在超排卵時輸卵管積水可能增大，流入宮腔液體量隨之增多；②輸卵管積水含有微生物、碎屑和毒性物質可直接進入宮腔，輸卵管積水的存在使組織釋放出細胞因子、前列腺素、白細胞趨化因子和其他炎性復合物，直接或通過血液、淋巴管轉運而作用子宮內膜，這些物質參與調節輸卵管和子宮運動，影響胚胎著床；另外輸卵管積水患者種植窗期間子宮內膜β一整合素水平下降，亦可影響子宮內膜容受性；③輸卵管積水常由感染引起，且多為上行感染，造成子宮內膜損傷，留下永久性的對胚胎種植容受性的影響。 2．輸卵管積水對胚胎的毒性作用：胚胎著床亦取決于胚胎質量。Sachdev等將鼠胚分別在對照組及三種不同輸卵管積水濃度的條件下培養，結果示輸卵管積水能影響鼠胚囊胚的形成，阻滯胚胎發育，其毒性作用與輸卵管積水量及濃度有關。來自輸卵管積水的毒性物質在胚胎移植時流人子宮腔，對移入宮腔的胚胎產生毒素作用，影響其發育，減低其著床能力，降低胚胎種植率及妊娠率，增加流產率。 另外在超排卵中B超監測可發現少數輸卵管積水呈進行性增大，會被誤認為發育卵泡，在做試管嬰兒時此現象一方面會引起用藥誤導，提早給予HCG，導致取卵時成熟卵細胞比率下降。另一方面B超監測下經陰道取卵過程中誤穿輸卵管積水，積水直接污染卵細胞，影響卵細胞受精及受精卵發育。 輸卵管積水可引起不孕，對輸卵管積水所致不孕的處理不同學者意見不一： 1．有學者考慮輸卵管已阻塞，而行IVF–ET治療，但其種植率、妊娠率不高，流產率較高，原因如上所述。 2．有部分學者則認為既然輸卵管積水降低了IVF–ET的妊娠率，則在IVF–ET之前行輸卵管積水切除術，消除輸卵管積水對卵子、胚胎的毒性作用，去除輸卵管積水對子宮內膜容受性的損害，清除潛在的輸卵管炎癥及可能產生的毒素，從而改善胚胎質量及胚胎的種植環境，以提高IVF–ET妊娠率。這對輸卵管嚴重積水，輸卵管功能已完全喪失，行輸卵管保守手術治療無效者不失為一種迫不得已的方法。但輸卵管切除術可能對卵巢功能有影響，Mc一Comb等通過結扎兔輸卵管卵巢系膜內血管，同側卵巢排卵數明顯減少。Zackrisson等實驗發現如迅速減少鼠卵巢血流則明顯抑制鼠卵巢的排卵功能，Lass A等發現手術側卵巢雖然體積無明顯縮小，但行IVF–ET時其發育的卵泡數和回收的卵子數明顯減少，手術可能影響卵巢的血液供應和卵泡發育。本研究結果亦示：在IVF–ET之前行輸卵管積水切除術，可改善IVF–ET的種植率及臨床妊娠率，但獲卵數減少。提示切除積水的輸卵管并非最佳方案，可破壞同側輸卵管一卵巢系膜間的血運供應及神經，而影響該側卵巢的激素分泌及卵泡發育，在切除輸卵管時，應緊貼其下，盡量保留其系膜。 3．部分學者則主張如果輸卵管積水不嚴重，有可能恢復其功能者，應盡量保留輸卵管，在腹腔鏡或剖腹顯微手術下行輸卵管傘端或壺腹部造口術，本手術優點為保留輸卵管，避免影響同側卵巢血流；可引流輸卵管積水到腹腔，減少流人宮腔的液體量，手術治療后再行抗感染治療，部分輸卵管可恢復其功能，可能自然妊娠，宮內妊娠率為約為20％；如果輸卵管積水嚴重，其功能已嚴重損害，輸卵管積水造口術治療無效，再行IVF–ET其妊娠率亦可提高；其缺點是有較高的異位妊娠率，個別輸卵管積水患者會復發。報以在IVF–ET之前行輸卵管積水造口術可改善IVF–ET的種植率及臨床妊娠率，但注意監測異位妊娠的發生。 綜上所述，輸卵管積水患者未處理行IVF–ET其種植率、臨床妊娠率較低，流產率較高，在IVF–ET前切除積水的輸卵管或行輸卵管造口術，可提高IVF–ET的種植率及臨床妊娠率，降低流產率，行輸卵管積水造口術對卵巢功能影響較小，術后加強抗感染有可能恢復其功能，但個別患者復發，同時應注意異位妊娠的發生；切除積水的輸卵管可避免異位妊娠的發生，但可能影響同側卵巢儲備功能，應慎重考慮。所以對于雙側輸卵管傘端積水或只有一側輸卵管且是傘端積水的患者是行傘端造口術或試管嬰兒應由患者根據自身的經濟情況及具體病情自行決定。介入是否適合輸卵管積水 根據我們河南省商丘市民權縣中醫院不孕中心的經驗介入是不適合治療輸卵管積水的，經X線的介入復通術是近些年才出現的一種新興的解決輸卵管問題的方法，由于其成功率高，創傷小，并發癥少等優點給輸卵管性不孕的患者帶來了光明，但是介入也有它的局限性。對于輸卵管壺腹部與傘端梗阻，介入也只能望管興嘆，心有余而力不足了。介入復通術是不適合輸卵管積水情況的。 因為介入用的導絲只是一根極細的鉑金導絲，在輸卵管的間質部、峽部它可以大顯身手，但是一到壺腹部與傘端就不行了，因為輸卵管遠端管腔比較開闊而且走行迂回曲折，壺腹部管腔充滿了富含復雜皺折的粘膜，且富含微纖毛，導絲在管腔內容易打折彎曲，不易向遠端伸展，可惜了一套造價頗高的鉑金導絲！在此真是英雄無用武之地了！即便能通過壺腹部到達輸卵管傘端，由于輸卵管積水是輸卵管傘端因炎癥引起的傘端閉鎖，呈盲袋狀擴張，豈不知輸卵管傘端復通成功也就意味著輸卵管的傘端穿孔！不可能對自身的拾卵功能有任何的幫助，只能增加其醫療損害！所以輸卵管傘端積水堵塞不能應用輸卵管介入復通術來進行治療。中醫治療輸卵管積液中醫是祖國傳統醫學的瑰寶，中醫的存在主要在于中醫具有其獨特的療效，一些西醫根本無法解釋的疾病中醫能治愈，比如一些慢性疾病，西醫就不可能一直靠抗菌素進行治療，短期的抗生素治療是完全可以，長期的應用或依靠抗生素會適得其反，還會引起諸多負作用。再比如盆腔積液，輸卵管積液，因積液病灶周圍沒多少肌肉和血管，積液本身也并非細菌所致，所以西醫輸液打針抗菌素用量再大，卻很難到達患處，因而治療效果不盡人意。中醫認為輸卵管積液積水屬中醫所說的“帶下病”、“少腹痛”、“腰痛”“經病疼痛”等范疇。中醫辨證多屬下焦濕毒下注，寒邪侵襲，氣血瘀滯，經脈不通，氣機不暢。下焦為肝腎二臟與沖任二脈所居之地，濕毒稽留，濕毒，寒邪內侵，氣機阻滯，血脈瘀阻，致使肝失疏泄，腎不化水，任脈不利，沖脈不固，諸癥漸致而成，引發諸多不適癥狀和病理表現。因此，中醫治療輸卵管積液積水以解毒祛濕、驅寒，暖宮，利水，消炎，化痛，通絡，散結，活血，化瘀，兼顧扶正固本為基本法則中醫治療輸卵管積液,采用扶正固本，解毒，祛濕，驅寒，暖宮，利水，消炎，化痛，通絡，散結，活血，化瘀，整體兼顧為基本法則。在繼承先輩傳統中醫祖傳用藥的基礎上，經過近幾十年的臨床實踐和經驗總結，精心炮制成以血竭，當歸，乳沒，土茯苓，甘草等20多味中草藥組成藥方為主，臨床結合患者的實際病情加減調整施治。以扶正固本，解毒，祛濕，驅寒，暖宮，利水，消炎，化痛，通絡，散結，活血，化瘀為主治療輸卵管積液取得了很好的效果，諸藥方固本復元，調節內分泌，調節機體平衡，提高免疫能力，修復病灶病損組織，疏通輸卵管，恢復卵巢和輸卵管等生殖器官的正常功能。其藥方的藥理作用較為廣泛，具有加強機體免疫力、補血，補氣，改善微循環、降低毛細血管通透性、排毒解毒、中和細菌毒素，祛濕、利水，促進盆腔局部的血液循環和改善組織營養狀態，興奮子宮，軟化輸卵管疤痕,調節合成代謝、促進炎癥物質和積液的消散吸收，松解剝離疤痕粘連等作用，因藥物的配方獨特合理，藥量足，藥效充分，采購配藥時均選用地道中藥，所以療效很好，在臨床上取得可喜的成績。患者口服此藥其小腹痛（左側或右側或雙側），腰骶部疼痛，腰痛，腰酸下墜,腰骶酸痛等癥很快就得到了緩解和消失，附件炎,輸卵管積液,粘連很快得到了控制和治愈，我們的中藥治療附件炎輸卵管積液和西醫相比具有不作輸卵管通液，不抽出輸卵管積液，不用進行化驗檢查，不打針，不輸液，不作過敏試驗，不作理療，療程短，見效快，治愈快的優點，因而深受患者的好評。
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